実習に役立つ記録の書き方をわかりやすくまとめた。看護過程の展開と看護記録についてや看護過程と実習記録との関連のほか、領域別看護過程の事例展開を記録様式に沿って具体的に解説。行動計画表と実施評価記録の記載ポイントにもふれる。

【主な内容】みえる！わかる！看護過程／書きたくなる！実習記録／理解しよう！看護理論と看護過程／実習に役立つ！領域別・看護過程／正しく使おう！医療用語／ほか

はじめに
看護を学び始めた学生の皆さんにとって、臨地実習で最初にぶつかる壁は、誰もが悩み苦しむ“実習記録”といっても過言ではありません。なぜなら、受持患者さんと向き合って得られた多くの情報をどのように結びつけていくのか、1つひとつの情報にはどのような意味があるのか、それらの情報からどのように判断し、受持患者さんへの看護を導き出していくのかなど、頭の中は混とんとした状況に陥るからです。記録を書こうとしてもなかなか書けるものでもありません。だからこそ学修の進度に応じた記録のトレーニング、自らの思考・判断を文字や図で表現するトレーニングが必要になります。
看護学基礎教育において臨地実習は重要な授業形態です。実習で記録を書く、記録を整理するという作業を繰返し行うことは、学生の皆さんの成長に欠かせません。“書く”ことにより頭の中の“思考”が整理され、新たな気づきや発見が得られます。実習記録が書けるようになることはつまり、看護実践の基本である看護過程の展開能力が高まっていることを意味します。結果として看護実践能力が身につき、自らの成長を実感するといえます。
本書は、まさに実習に役立つ記録の書き方をわかりやすくまとめたサブテキストです。序章では、2022年度「保健師助産師看護師学校養成所指定規則」の改正にあたり、その主旨と看護過程との関連について解説しています。第1章では、看護実践の基本となる看護過程の展開について、身近な話題を取り上げながらイラストを用いてわかりやすく解説しています。第2章は、看護職が毎日必ず行わなければならない行為の1つである看護記録について解説し、さらに看護過程と実習記録の関連、記録を行ううえでの留意事項、学生に特徴的な記録様式の関連図、地域連携や多職種協働において必要な看護サマリーを加えました。
第3章では、第4章以降の事例展開に結びつけられるように、代表的な看護理論とアセスメント枠組みについて、第4章では、領域別看護過程の事例展開を記録様式に沿って具体例を示しながら解説しました。第5章では、日々の実習で必ず記載し、提出と発表が求められる行動計画表と実施・評価記録用紙の記載方法のポイントを説明しています。最後に第6章では、臨床の現場でよく用いられ医療用語を正しく理解し実習記録に活用できるよう、分野別に一覧表で示しました。
学生の皆さんには、学内での事例展開の演習や日々の実習記録に役立てていただければ幸いです。その結果として受持患者さんへのよりよい看護につながっていくことを願っています。

令和3年3月　編著者代表　上谷いつ子